AMO: Les soins ambulatoires couverts dès février

L’extension de l’AMO aux soins ambulatoires sera effective dès jeudi 4 février prochain. Cet élargissement s’effectuera sans augmentation du taux de cotisation. Du moins d’ici 2013, date où une décision sera prise en fonction de l’évolution du système en particulier la montée en charge des dépenses. Les choses sérieuses ont donc commencé pour les assurances privées directement concurrencées sur leur marché de prédilection. Même si la couverture des risques lourds est déjà un gros pavé dans le cadre de l’AMO, il y a également de fortes attentes chez les assurés pour les soins ambulatoires qui représentent le schéma classique de l’assurance maladie. Il s’agit en effet des bobos de tous les jours.

Reste que ce nouveau chantier va provoquer quelques bouleversements tant à l’échelle de la logistique de l’organisme de remboursement que des producteurs de soins. Rappelons que dans de nombreux pays, les déficits des sécurités sociales ont été en grande partie induits par le niveau des charges financières des soins ambulatoires.

Concrètement, la CNSS couvrira tous les soins médicaux courants. Tous les actes effectués chez les médecins, les opticiens et les établissements de soins et les actes paramédicaux sont concernés. A cela s’ajoutent les actes de biologie, de radiologie et d’imagerie. Les médicaments prescrits par le médecin traitant et délivrés par les pharmaciens ainsi que l’appareillage sont également couverts.

Seuls les soins dentaires sont pour l’instant exclus. Ils pourraient être pris en charge par les assurances privées. Dans tous les cas, ces dernières sont obligées de remodeler leur offre en fonction de la nouvelle donne. Surtout celles qui avaient mis en place une complémentaire à l’AMO. Mais pour l’instant, aucune compagnie n’a décliné sa nouvelle prestation.

Comme prévu par le code de la couverture médicale, le taux de couverture de soins est de 70% sur la base de la tarification nationale de référence. Celle-ci fera d’ailleurs dès aujourd’hui, mercredi 6 janvier, l’objet d’une réunion à l’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM). Syndicat des médecins et association des cliniques privées ainsi que la Cnops et la CNSS sont appelées à ouvrir les négociations. Des postes pourraient être revus à la hausse. La profession médicale souhaite que la tarification prenne en compte l’inflation et que certains postes soient réévalués. C’est le cas par exemple de la réanimation pour laquelle les professionnels de la santé disent avoir consenti des concessions pour permettre à la couverture médicale de bien démarrer. Mais vu que la CNSS a enregistré des excédents, les praticiens réclament aussi leur part du «gâteau». Ce qui suscite des interrogations: une réévaluation de tarification nationale ne risque-t-elle pas de remettre en cause les prévisions de la CNSS puisqu’elle sera amenée à débourser plus? Surtout que la Caisse a mis en avant l’argument d’excédents cumulés, une sorte de manne qui lui permettra d’étendre la couverture médicale aux soins ambulatoires sans avoir à augmenter les taux de cotisations dans l’immédiat. Prévue une année après le démarrage de l’AMO en vertu de la Charte d’Agadir signée en 2005 par les partenaires sociaux, cette extension permettra à un plus grand nombre d’assurés de profiter de l’AMO. Aujourd’hui, seuls 75.000 profitent du système sur une population ouvrant droit de plus de 2,4 millions de personnes. Et pour cause : la couverture actuelle est jugée non attrayante pour la tranche de population non porteuse de pathologies lourdes et le panier de soin complexe.

La CNSS a démarré avec un panier bien défini: le suivi de la grossesse et l’accouchement, le suivi de l’enfant de moins de 12 ans, les hospitalisations médicales et chirurgicales ainsi que les affections longues et coûteuses (ALD et ALC). Celles-ci comptent 41 groupes de pathologies et tous les actes médicaux qui y sont liés sont remboursables. Des opérations d’exonération portant sur 92 maladies ont été réalisées en juillet 2008. Et depuis décembre 2009, une liste complémentaire d’ALD donnant droit à une exonération totale ou partielle de la part restant à la charge de l’assuré est mise en place. Celle-ci comprend 5 nouvelles ALD englobant 15 maladies avec des taux de couverture variant entre 90 et 97%.

La CNSS qui se dit prête à gérer l’extension de la couverture aux soins ambulatoires a organisé ses équipes en interne, adapté son système d’information et revu ses procédures. Le challenge étant de faire face à une montée en charge du nombre de bénéficiaires et donc des dossiers de remboursement. Dans ses prévisions, elle table sur une augmentation du nombre de dossiers de remboursement: il passera de 2.000 dossiers par jour actuellement à 7.129, la première année, pour atteindre 26.093 la cinquième année. Le délai maximum de remboursement étant fixé à 90 jours maximum.

Source : leconomiste.com